社 会 办 老 年 福 利  调 查 表

填报单位：      市民政局

截止日期：  年    月     日

投资资金来源（万元）

基建投入

设施投入

床位数

收养人

工  作  人

负责人

联系电话

备注

序 号

名         称

建院时间

投资方式

政府

社团

个人

境外

（万元）

（万元）

（张）

（人数）人

员数（人）

姓　名

合 计